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麗江市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)異地就醫(yī)基本情況核查函

發(fā)布者: 高手在民間 | 發(fā)布時(shí)間: 2015-6-17 10:29| 查看數(shù): 5504| 評(píng)論數(shù): 0|IP:中國(guó)云南麗江

麗江市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)異地就醫(yī)基本情況核查函
茲有我處參保人員:         (身份證號(hào):                  ;醫(yī)??ㄌ?hào):                     )因                    疾病于  年  月  日至  年  月  日前往貴地                   醫(yī)院(醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī),由于兩地尚未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,只能事后零星報(bào)銷。為防范醫(yī)保欺詐,加強(qiáng)醫(yī)保核查,現(xiàn)就有關(guān)情況核實(shí)如下,請(qǐng)予配合為謝!
就診醫(yī)院(醫(yī)療機(jī)構(gòu))名稱:                                                     
地址:                                                                 
醫(yī)院級(jí)別:            
是否醫(yī)保定點(diǎn)單位:                  
本次費(fèi)用總額:
查詢聯(lián)系方式
電話:              傳真:                  
在線查詢網(wǎng)址:                              
(以上內(nèi)容由未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)就醫(yī)醫(yī)院據(jù)實(shí)填寫并蓋章確認(rèn))
(蓋章)    年    月    日
未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)就醫(yī)醫(yī)院主管醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn):                                                 上述醫(yī)院(醫(yī)療機(jī)構(gòu)) ◇是  ◇否  屬于我轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)保單位。
(請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)前打√)                                                    (蓋章)     年     月      日
麗江市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局
年    月    日


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