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麗江市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)異地就醫(yī)基本情況核查函

發(fā)布者: 高手在民間 | 發(fā)布時(shí)間: 2015-6-17 10:29| 查看數(shù): 5504| 評(píng)論數(shù): 0|IP：中國(guó)云南麗江

麗江市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)異地就醫(yī)基本情況核查函
茲有我處參保人員：         （身份證號(hào)：                  ；醫(yī)?？ㄌ?hào)：                     ）因                    疾病于  年  月  日至  年  月  日前往貴地                   醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，由于兩地尚未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只能事后零星報(bào)銷。為防范醫(yī)保欺詐，加強(qiáng)醫(yī)保核查，現(xiàn)就有關(guān)情況核實(shí)如下，請(qǐng)予配合為謝！
就診醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）名稱：                                                     
地址：                                                                 
醫(yī)院級(jí)別：            
是否醫(yī)保定點(diǎn)單位：                  
本次費(fèi)用總額：
查詢聯(lián)系方式
電話：              傳真：                  
在線查詢網(wǎng)址：                              
（以上內(nèi)容由未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)就醫(yī)醫(yī)院據(jù)實(shí)填寫并蓋章確認(rèn)）
（蓋章)    年    月    日
未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)就醫(yī)醫(yī)院主管醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：                                                 上述醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)） ◇是  ◇否  屬于我轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)保單位。
（請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)前打√）                                                    （蓋章）     年     月      日
麗江市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局
年    月    日

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